2019年起，医保办实施“按病种付费”方式改革。这项改革至今仍在继续，特定疾病支付现已覆盖健康保险调整的所有领域。 “病假工资”和以前的“项目工资”有什么区别？健康保险和医疗保健如何协同工作并通过病假工资朝着同一个方向发展？
2026年，国家医保局计划推出3.0版疾病付费捆绑计划。未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效使用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？
“按病付费”：合理规范使用医保资金
我国健康保险传统的支付方式是按项支付，根据使用的数量计算药品、耗材和服务的数量。这些h健康保险付款人往往会进行过度的医疗行为，例如“大规模处方”和“大规模检测”。国家医保局自2019年起实施“按病付费”支付方式改革，即医保部门将症状和治疗方法相似的住院患者分组，根据历史数据计算统一标准费率，对医院进行“包”付费。目标是合理规范医保资金使用。国家医保局于2019年和2024年公布了两个版本的按病付费方案。
“医保患者住院时间不能超过15天”是真的吗？
更改病假工资是医保基金与医院之间的一种方式结算，而不是患者的医保待遇。此前的“按项目付费”将改为“按疾病付费”和“按流程付费”ents”将更改为“结果付款”。但在实施过程中，一些地方发现年底医保患者收治困难，重症患者被转院。有的医院规定单次住院时间不能超过15天。为什么会出现这种现象呢？有什么解决办法吗？
国家健康保险厅自2019年起实行“按病种付费”，无论医院对病情相似的同一组住院病例支付多少费用，医保都会按同样的基础“打包支付”。医院正在从“开放更多项目”转向“控制和创收”，这迫使医院削减不必要的检查和药物。但专家表示，医保部门与医疗机构之间缺乏协调，可能会导致医院转运病情复杂的患者出现问题。或费用过高，削减必要的医疗服务，或分开住院以出院或重新收治患者以降低费用。近年来，一些医院开始以“单次住院不超过15天”、“医保最高保额即将用完”等理由要求患者出院。
北京大学卫生发展研究中心主任 李林：病人每天接受检查、接受手术，可以给医院带来收入。后续的康复过程占用了床位，但实际上并没有为医院带来多少收入。还有一个医院分类，称为平均住院时间。
专家表示，平均住院天数是绩效评价体系中反映公立医院管理能力的重要指标。平均住院时间和每次疾病支付的金额均指“平均”。尽管患者的住院时间长短不一一些医院将每个病人入院的“平均数”改为简单的“范围”，导致一些疑难、危重病人救治不足。
专家建议，在城市三级医院治疗后，病情稳定但需要长期康复的患者应转至下级医院，或通过医联体转至专科康复医院进行康复治疗，提高床位周转率，让更多患者入院治疗。健保厅表示，从未出台过“单次住院时间不得超过15天”等限制性规定。如果部分医疗机构将医保缴费标准由“平均金额”改为“最高金额”，强制患者自费出院、转院、住院，国家医保局将在核实后采取严厉措施。日化。
医保医联动，让医保资金使用更加合理
在基于疾病的支付改革进程中，健康保险和医疗保健如何协调一致、同向前进？伊斯托不仅可以让医保资金合理使用，还可以让医院获得应有的收入。我要去全国疾病专项缴费模范城市河南省安阳市。
河南安阳市人民医院循环内科患者王新友患急性心力衰竭，生命垂危。他在安阳市人民医院住院20天，医疗费超过2万元。
住院20天的患者王新友并未被要求出院。这得益于安阳市推出的“特事独立协商”制度。安阳医保支付普通住院疾病费用患者，但如果患者住院超过 60 天或患者因治疗不同疾病而在医院内转运，也需单独付费。
安阳市医保局党委书记柴春阳：在极其紧急的浪费情况下，医保局分担负担，缓解了医务人员一手拿着听诊器，一手拿着计算器的焦虑。
2024年，安阳市单独解决特例1.3万余例，拨付医保调整基金2.66亿元。
安阳市人民医院首席运营官 李汉静：对于费用超过医保缴费标准1.5倍的患者，年底会补足医保，所以医院对于这些重症患者的救治不会造成任何损失。因此，患者不会提前出院或避免这种情况。。
从保安或医生底部到剩余的路径
河南省安阳市是老工业城市，退休人员较多，基金总体收入较低，医保负担较重。医院经费总额多年来不足4亿，人均收入不足1000元。 2019年之前，每年年底患者都难以住院，医保财务也即将触底。医保支付方式改革实施已一年，2020年安阳市医保基金出现结余，同时医院和医生的收入逐年增长。
安阳医保以医院预算总额为基础，实行“盈余分配、超额支出分配”，鼓励基层医疗机构做好居民健康管理，引导大医院控制成本、提高水平效率。为保障慢性病患者健康，安阳市为17万城乡居民提供健康保险，也纳入家庭医生签约范围。我们为预约的高血压或糖尿病患者提供免费药物。
安阳市中医院医疗组主任李国强：让我们提高公众的治疗依从性，减少高血压、糖尿病的并发症。
在姚村市三笑村，今年因病住院的村民较少，医保基金余额约为40万元。
安阳市人民医院管理精细化。尽管2024年住院总人数较上年有所下降，但医保基金预算呈阳性。医保基金将按照“分配医疗”政策向医院追加拨款3900万元n 盈余，分配超额费用。”
安阳市人民医院首席运营官李寒晶先生：与正常收费相比，增加了3900万元，让更多的资金用于医院的发展和员工的福利。
2021年至2024年，安阳市医院整体病假工资结算率超过预算的100%。医保调整基金使用效率提高，保持“收支平衡、略有盈余”，2024年当期余额5.78亿元。
北京大学卫生发展研究中心主任李林：健康保险尊重临床实践。其他的则丰富了家庭的财富。这样合作后，节省下来的钱就会退还。健康保险和医疗合作未来将惠及所有人。虽然健康保险可以减少不必要的开支，省钱，医院确实赢了。
医保支付方式改革，消除医疗费用不合理上涨。安阳市区14家医疗机构平均住院费用从2020年的11100多元下降到2024年的9780元，下降11.99%。2025年上半年医务人员工资总额同比增长15.68%，超出国家平均水平2.88%。
“日间护理”增加病床周转率并降低医疗费用
随着病假工资制度的推行，医保基金余额有所增加。医院和医生的收入逐年增加，但也为患者提供了各种福利。近年来，全国各地医院纷纷开始开展门诊治疗。以前需要几天的治疗现在可以在24小时内完成，这不仅提高了床位周转率，还降低了医疗费用。现在，全国近60%的三级公立医院推出了“门诊治疗”。
福建患者陈某在踢足球时受伤，在厦门大学附属第一医院接受了两次膝关节韧带重建手术。与之前的手术相比，这次的住院时间更短，费用也更低。
厦门市民陈志红：早上来手术，第二天中午就出院了。结账时，这些门诊检查也将包含在您住院费的报销中。几年前我去过那里一次并在那里呆了大约9天。
同样的手术是在同一家医院进行的。为什么陈先生的两种治疗方法差别这么大？这得益于厦门市推出“按病种付费”后推出的“日托”服务。此前，一些可以接受治疗的患者未住院的患者因门诊治疗率低而选择住院治疗。这不仅导致医疗费用高昂，而且浪费资源。一些诊断明确、症状简单的患者，现在可以在入院到出院24小时内得到治疗。
厦门大学附属第一医院院长张峰：我们可以降低患者成本，加快患者周转。最繁忙时期，一天可进行130余例手术。
据统计，厦门市医疗费用增速从改革前的19.82%下降到2024年的4.19%。近三年，个人自付费用下降2.2%，平均住院天数减少0.76天。
最大限度照顾健康保险支付各方的“特定疾病福利”
医保支付方式“特定疾病付费”改革建议ce，不仅大幅杜绝了系统内“群发处方”、“群测”等过度医疗行为，也考虑到了医疗机构在救治复杂重症患者时的顾虑。可以说，这项政策最大限度地考虑了参与主体和医保支付。 2026年，国家医保局计划发布按病种付费捆绑方案3.0版本，动态调整疾病分类，优化医保支付技术标准。 3.0版本可能会做出哪些调整？未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效利用、医院可持续发展、患者获得更大实惠的多重目标？
中国人民大学人口健康学院院长杜鹏：分组更加精细。健康保险e 为每个组设定一定的付款标准。在医院治疗同一种疾病时，无论用多少药、做多少检查，都不遵循这个规则。将支付医疗保险。重点是将参与者分为更详细的组。例如，同一种疾病可能有不同的严重程度。例如，传统治疗和当今的微创手术的价格不同。因此，它们根据疾病类型、治疗方法和严重程度进行分类。此外，这一分组避免了一刀切的做法，并明确建立了一个持续的调整周期，每两年更新一次，以准确反映医疗技术的价值。
未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效使用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？
杜鹏 人口学院院长中国人民大学离子健康学院：一方面要提高基层医院的服务能力，轻症到社区，重病到医院。此外，事实还将消除跨州寻求护理的患者的报销，并进一步标准化医院计费做法。 （央视新闻客户端）【编辑：刘欢】
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